第44届三等奖论文---浅谈铁煤集团职工基本医疗保险统筹基金不足问题的解决对策

浅谈铁煤集团职工基本医疗保险统筹基金不足问题的解决对策

社保中心 ??张明山

摘 要? 简述通过加强基金监管,降低虚高医药费,打击欺诈骗保、过度医疗,取消医疗保险风险调剂金制度,改变现有医保基金分配制度,减少个人账户分配比例,将基金结余转移给统筹基金,解决统筹基金不足问题,保障职工就医。

关键词? 老龄化? 基金不足? 加强监管? 保障就医

1? 现行的基本医疗保险制度

1.1? 国家城镇职工基本医疗保险制度

1998年国家全面施行城镇职工基本医疗保险制度,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》文件要求,根据财政、企业和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。其原则是:“低水平、广覆盖、保基本、保民生”,要与社会主义初级阶段生产力水平相适应;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行统筹基金和个人帐户相结合。基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位,保障职工基本医疗需求。

1.2? 铁岭市城镇职工基本医疗保险制度

2001年7月1日铁岭市全面施行城镇职工基本医疗保险制度,为建立健全城镇职工基本医疗保险制度,保障职工基本医疗需求,实现城镇职工基本医疗保障社会化管理,是政府为切实保障职工基本医疗需求的一种强制性社会保险。原则是:坚持“以收定支、收支平衡”,“低水平、广覆盖”,保障职工基本医疗需求;要与铁岭市社会生产力发展水平相适应;实行属地管理(上级有明确规定的除外);费用由用人单位和职工共同负担;实行社会统筹和个人帐户相结合;执行统一的政策和管理办法,实行分级管理、独立核算、自求平衡,逐步实现市级统筹。
1.3? 铁煤集团职工基本医疗保险制度

2009年1月1日,铁煤集团职工正式参加铁岭市城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险。执行国家、辽宁省、铁岭市城镇职工基本医疗保险政策。

1.3.1? 铁煤集团参保缴费现状

铁煤集团每月按照在职职工上月工资总额7%的比例缴纳基本医疗保险费;职工个人按本人上年本人月平均工资收入2%的比例缴纳,每月在工资收入中代为扣缴;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。目前公司在职职工约33458人,全年参保缴费约21395万元,其中企业缴费每年14982万元;个人缴费每年4013万元;缴纳风险调剂金2400万元。

1.3.2? 铁煤集团享受待遇现状

1.3.2.1个人账户

(1)建立个人账户的目的、意义。就是把钱直接给个人,归个人支配,直接打到医保卡里,用于本人发病时的日常小额医疗费用支付。例如:在药店买药,到社区扎滴流,到医院门诊做检查,也可以住院时用于个人负担部分费用支付。这个钱虽然归个人支配,但不能违规乱花,更不能让药店、社区等侵害职工的利益!因为一旦有大毛病住院时这可是一笔救命钱。

(2)个人账户划入情况。分三个档次:45周岁及以下按本人缴费工资的3.0%划入;46周岁至退休前按本人缴费工资的3.5%划入;退休人员按本人退休金的4.0%划入。2018年为公司职工划入个人账户约10568万元,其中,企业缴费部分划入6685万元,个人缴费部分全部划入,约3883万。

(3)2018年共发生个人账户费用约123万人次,支付8757万元。其中社区费用约5.4 万人次,支付462 万元;医院费用约28.6万人次,支付2978万元;药店费用约88.6万人次,支付5317万元。

(4)个人账户结余情况。从2009年参保到2018年末,共划入个人账户91243万元,账户共支付73830万元,个人账户结余17412万元(表1)。

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表1? 2009—2018年末铁煤集团个人账户结余统计表

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序号

年份

缴费(元)

划入个人账户(元)

个人账户支付(元)

个人账户结余(元)

1

2009

147652577.00

64228471.00

32977903.06

31250567.94

2

2010

167731655.80

59849349.64

54082214.59

5767135.05

3

2011

184824459.55

80902755.31

63204461.09

17698294.22

4

2012

203603082.73

97250422.32

73830915.94

23419506.38

5

2013

228084559.54

93831581.35

80625361.52

13206219.83

6

2014

219578018.72

101573559.78

81919650.62

19653909.16

7

2015

195350996.69

105308986.31

86687241.83

18621744.48

8

2016

175918066.35

102993044.59

89542567.40

13450477.19

9

2017

181476343.55

100805180.71

87860404.48

12944776.23

10

2018

215610529.78

105683116.18

87570983.66

18112132.52

合计

1919830289.70

912426467.19

738301704.19

174124763.00

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1.3.2.2统筹基金

(1)统筹基金的构成、作用。统筹基金是参保缴费减去划入个人账户后的余额,这个钱个人不能支配,由医保中心负责管理、支付,用于住院等较高医疗费用支出。统筹基金设最高支付限额为每人每年7.9万元。

(2)统筹基金支出情况。2018年支付统筹基金约15万人次,总费用约20335万元,统筹基金支付约12054万元,其中本地就医支付约10045万元,转院及异地划卡就医支付约2009万元。

(3)本地就医支出。门诊特病3950人次,总费用382万元,统筹支付291 万元;门诊大病9870人次,总费用866万元,统筹支付585 万元;零星报销5129人次,总费用1073万元,统筹支付570万;门诊慢病134563人次,总费用3900万元,统筹支付2474万元;住院12614人,总费用9156万元,统筹支付6125万元。

(4)转院及异地划卡就医支出:2018年共2016人次,总费用约3058万元,统筹基金约支付约2009万元。

(5)统筹基金结余情况。从2009年参保到2018年末,统筹基金收入98533万元,统筹基金共支付88943万元,统筹基金结余9590万元。扣除从2017年9月开始补缴的每月200万元的风险调剂金,共计3200万元,目前统筹基金实际结余12790万元(表2)。

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表2? 2009—2018年末铁煤集团统筹基金结余统计表

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序号

年份

缴费(元)

基金收入(元)

统筹支付(元)

转院及异地划卡(元)

已缴风险调剂金(元)

统筹基金结余(元)

1

2009

147652577.00

75106777.85

36007349.27

 

 

39099428.58

2

2010

167731655.80

92678961.38

65935177.77

 

 

26743783.61

3

2011

184824459.55

104755964.69

78580607.63

 

 

26175357.06

4

2012

203603082.73

106717204.79

92901284.31

 

 

13815920.48

5

2013

228084559.54

134500757.61

80691839.78

 

 

53808917.83

6

2014

219578018.72

118004458.92

91430692.88

 

 

26573766.04

7

2015

195350996.69

90042010.38

94188920.90

 

 

(4146910.52)

8

2016

175918066.35

72925021.76

97140053.14

14571007.97

 

(38786039.36)

9

2017

181476343.55

80671162.84

99531280.83

17915630.55

8000000.00

(36775748.54)

10

2018

215610529.78

109927413.60

100445587.78

20089117.56

24000000.00

(10607291.74)

合计

1919830289.70

985329733.81

836852794.28

52575756.08

32000000.00

95901183.45

2017年9月起每月缴200万风险调剂金后统筹基金结余

127901183.45

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1.4? 大额补充医疗保险

大额补充医疗保险。是国家政策允许参加的,由政府主导的一种商业保险,它是对基本医疗保险的有力补充,铁岭市的参保机构是中国人民健康保险公司铁岭分公司。

大额补充医疗保险缴费。在职、退休都缴费,每人95元/年。其中企业45元,个人50元,个人部分由企业代征代缴。2018年缴费607万元。

大额补充医疗保险待遇。用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额7.9万元以上部分,大额补充医疗保险最高支付额为每人每年25万元。

职工每年最高报销额。公司职工每年最高报销额度是基本医疗保险统筹基金最高支付限额+大额补充医疗保险最高支付额32.9万元。

大额补充医疗保险费用现状。2018年审核发生大额约1012人次,总费用907万元,共结算504万元。

大额补充医疗保险结余情况。从2009年参保到2018年末,大额补充医疗保险缴费5416万元,大额账户共支付4982万元,账户结余434万元。

2? 存在问题

2.1? 职工老龄化严重

2018年末铁煤集团在职职工33458人,退休职工28773人。相比2009年参保初期,在职职工减少9127人,退休增加9453人。企业面临的最严竣的问题就是人口越来越老龄化,退休人员比例越来越高,也就是疾病高发人群越来越多,且退休职工不但不缴费,划入其帐户比例还要高于在职职工。

2.2? 基金亏损严重

2018年参保缴费约21561万元,其中缴纳风险调剂金2400万元;划入个人账户约10568万元,统筹基金收入10993万元,统筹基金支付约12054万元,医保基金共支付22622万元。年统筹基金亏损1061万元,扣除个人账户结余1811万元,年医保基金净亏损750万元。如不缴纳风险调剂金,年医保基金净亏损3150万元。

从2013年开始公司经济下行,退休职工总数连年增加,统筹基金年结余开始为下降,2016年基金亏损额3879万元。随着近两年经济回暖,2018年基金亏损额变为1061万元。见表2。

2.3? 风险调剂金制度

依据辽宁省人民政府辽政发〔2002〕35号文件第三条第五款规定而制定,“各地不得以退休人员比例高为由,拒绝用人单位参保。医疗保险统筹基金累积率较低、退休人员占比例较高的统筹地区,要根据本地实际,采取切实可行的措施,建立统筹基金风险防范机制。”依据铁市劳社发〔2002〕72号文件,凡参保单位的退休人员,超过本单位在职职工人数30%以上的,按其在职职工平均缴费数额乘以超出部分人数之积的数额缴费。据此规定,铁煤集团从2017年9月开始每月上缴风险调剂金200万元,从2009年1月1日止到2018年12月末实际共应补缴风险调剂金36927万元(2018年铁岭稽核科数据)。实际测算见表3。

表3? 铁煤集团2009--2018风险调剂金测算表

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年份

个人缴费基数(元)

企业缴费基数(元)

在职人数

退休人数

参保总人数

超30%退休人数

用企业基数算风险调剂金(元)

用个人基数算风险调剂金(元)

2009

1373820450

1716802400

44384

19320

63704

6005

16258874

13010684

2010

1558017012

2024787087

45788

20044

65832

6308

19524947

15023901

2011

1771294519

2324960546

45658

20826

66484

7129

25109785

19358700

2012

2013190881

2512911771

45063

21801

66864

8282

32329252

25900215

2013

2188664433

2633018155

43878

23128

67006

9965

41856696

34792871

2014

2320923883

2473707729

42627

24197

66824

11409

46345271

43482844

2015

2310871265

2130479591

40661

25349

66010

13151

48233218

52317214

2016

2127918380

1905138553

38898

26174

65072

14505

49728240

55543276

2017

1854640456

2034050491

37040

27173

64213

16061

61739253

56328932

2018

1941596451

2182551439

35257

28773

64030

18196

78848066

70143139

合计

2017年9月起每月上缴200元,共计已缴3200万元

420273542

388901774

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2.4? 现行医疗保险风险调剂金制度不合理

2.4.1? 不符合职工基本医疗保险原则

依据国家、省相关规定及铁岭市城镇职工基本医疗保险暂行办法第二条第五款:基本医疗保险要坚持以收定支,收支平衡,医保基金遵循量入为出,略有结余的原则。铁煤集团自2009年参保至2018年末基金结余30203万元,统筹基金结余12790万元,并无统筹基金风险。详见表2。

2.4.2? 违背《社会保险法》原则,加重企业负担

按照《社会保险法》规定:企业在职职工缴费,退休职工不缴费。企业已经履行缴纳社会保险费义务,不应该额外再收取关于社会保险方面的费用。尤其是对老国企来说负担过重,不利于企业市场竞争和高质量发展。

2.4.3? 与即将实行的退休职工社会化管理制度不协调

即将实行的社会化管理制度,目的是退休职工与企业分离,减轻企业负担。收取医疗保险风险调剂金,是仍然将退休职工与企业在册职工参保缴费挂钩,不合理也不科学。

2.5? 现有医保基金个人账户分配比例过高

我国城镇职工基本医疗保险,在1998年建立之初,把待遇设计分成两块,一块叫个人账户,一块叫统筹基金,约各占一半。为明确责任,避免统筹基金透支个人账户,统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用,个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。实际运行到现在存在很多问题。一是统筹基金严重不足,以铁煤集团为例2018年统筹基金收入10827万元,统筹基金支付约13545万元,净亏损2718万元。二是个人账户大量结余,2018年为公司职工划入个人账户约10568万元,支付8757多万元,个人账户结余1811万元。铁煤集团自2009年参保至2018年末,铁煤集团个人账户结余17412万元。

2.6 国家对城镇职工基本医疗保险零投入不合理

我国现行的基本医疗保险制度,对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都投入了大量的资金,而对职工投入却是零。企业缴纳了高额税负,已为国家做出了巨大贡献,不应再为本应社会负担的医疗保险背负沉重的责任,医疗保障应回归公益性。

3? 现行医保管理工作存在的问题

3.1? 超标准医疗

是一个较为普遍的现象,是全社会关注的热点。主要表现在以下几点:

3.1.1 住院标准过低

自实施医保以来,铁煤总医院住院率成倍增长,这一点从医院新建的两栋住院大楼就能看出来,十年间调兵山人口并没有增长,相反还逐渐下降,而医院不但病房楼更高更大了,而且人满为患。医院把常见病、多发病都纳入了住院的范围,把门诊检查都办成了住院,造成了新的住院难。养老式、体检式、扶贫式、疗养式等住院已成为常态,一些老年常见病如高血压、糖尿病、脑梗塞等一年住几次院的现象,屡见不鲜,致使医保统筹基金大量浪费,收不抵支。

3.1.2 轻病重治

许多病人本不需要住院,在医生的恐吓、诱导下,轻病重治,浪费职工救命钱。

3.1.3 不合理用药,不合理检查

本来口服药就能治好的病,给静脉输液;本该门诊静脉输液就能好的病,收住院。本该做个普通X线片就能诊断的病,做CT甚至MRI。这是过度医疗及其难以分清的一个方面,行业缺乏具体的经办措施,浪费医保基金。

3.2? 医疗器材、药品价格昂贵

医疗器材、药品价格昂贵是医疗保障领域的顽疾。主要原因是:

3.2.1? 市场流通中间环节过多

高额的中间商加价,不但增加了患者的经济负担,还损失大量医保基金。

3.2.2? 好的医疗保险政策实施难

国家自1998年实施医改以来,取得了举世称赞的成就,医疗、医保、医药三医联动从根本上改变医疗卫生事业发展格局,但由于财政投资不到位,人员配置不足,执法力度不够,造成国家的医改政策落实滞后。

3.2.3? 国家医疗保障局的医改措施

2018年5月31日国家医疗保障局成立,其目的就是加强基金监管,出台了许多好的医改政策:史上最严厉的医疗保险监察条例,可以直接取消执业医师、执业药师的执业资格;把许多救命好药如靶向药纳入医保目录,56%给报销;实行价格谈判机制、4+7带量采购;按疾病诊断相关分组(DRG)付费等医改举措,将极大地提高群众的医疗保障。

3.3? 医保卡里的钱大量浪费

3.3.1? 买了大量非药品

大家认为医保卡是自己的钱,咋花是个人的事,致使药店的生活用品大量刷卡,甚至米、面、油都成了医保卡消费对象。

3.3.2? 串药

医保卡成了每个家庭的小药箱,职工一人的医保卡可以给全家人买药,为了躲避检查,明明买的是儿科、妇科药,刷卡时却变成男人常见的药。

3.3.3? 直接提取现金

100元返给职工80元或70元,职工救命钱就这样被套取了。医保卡在医改制度建立初衷是为了增强参保人的费用意识,增强自我保护能力,更主要的是有病时的救命钱。虽然国家已经取消了城乡居民个人账户,但职工医保卡还在继续划入资金,其累计余额仍然是个巨大的数字,因此,及时调整个人账户,迫在眉睫。

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4? 解决对策

综上所诉,应取消医疗保险风险调剂金制度,改变现有医保基金分配机制,减少个人账户分配比例,把大量基金结余转移给统筹基金;医疗保障应回归公益性。同时必须加强基金监管,打击过度医疗、欺诈骗保,降低虚高的医药费,减少基金浪费。只有这样才能有效化解统筹基金不足的矛盾,给公司职工一个安全的医疗保障。下一步将与铁岭市医疗保障事务服务中心建议,积极配合国家医疗保障局即将实行的个人账户改革,遵循“以收定支、收支平衡”的原则,合理分配医保基金;积极配合国家、省、市医保局对医院、社区、药店的检查,加大查处力度,减少基金浪费,减轻企业工作压力,让医疗保障水平与铁煤社会经济发展相适应。

5? 结 语

面对职工老龄化,统筹基金严重不足,必须加强基金监管,打击欺诈骗保、过度医疗,降低虚高的医药费,取消医疗保险风险调剂金制度,改变现有医保基金分配机制,减少个人账户分配比例,把大量基金结余转移给统筹基金,医疗保障应回归公益性。坚持“以收定支,收支平衡”的原则,实现“低水平、广覆盖、保基本、保民生”总目标,保障职工就医,化解集团公司今后一段时间发展所要面临的职工就医矛盾。

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作者简介张明山(1973-),男,副主任医师。2005年毕业于沈阳医学院临床医学专业,现任社会保险管理中心医疗保险科副科长。联系电话:15841055690。

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